1. Proszę podać szpital, w który Pani/Pan przebywał:
Wrocław
Nowa Sól
2. Proszę podać na jakim oddziale Pani/Pan przebywał:
Oddział Kardiochirurgii
Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej
3. Proszę podać płeć Pacjenta:
Kobieta
Mężczyzna
4. Proszę określić grupę wiekową Pacjenta:
Do 20 lat
Od 21 do 40
Od 41 do 65
Powyżej 65 lat
5. Ile trwało przyjęcie do szpitala (od momentu wejścia do Punktu Przyjęć do sali przyjęcia na Oddział):
Poniżej 1h
Od 1 do 3 h
Powyżej 3h
6. Czy uzyskała Pani/Pan pełną informację dotyczącą planowanego leczenia?
Tak
Nie
7. Proszę ocenić w skali od 1-5 czystość sal chorych i łazienek (5 oznacza bardzo czysto, 1 bardzo brudno):
8. Proszę ocenić w skali od 1-5 jakość posiłków (5 oznacza bardzo dobre, 1 niedobre):
9. Czy uzyskała Pani/Pan informację o (można podać kilka odpowiedzi):
10. Proszę ocenić w skali od 1-5 stosunek lekarzy do pacjenta (5 oznacza życzliwy, miły; 1 mało życzliwy, arogancki):
11. Proszę ocenić w skali od 1-5 stosunek pielęgniarek do pacjenta (5 oznacza życzliwy, miły, 1 małożyczliwy, arogancki):
12. Proszę ocenić w skali od 1-5 stosunek rehabilitantów do pacjenta (5 oznacza życzliwy, miły, 1 małożyczliwy, arogancki):
13. Proszę ocenić w skali od 1-5 stosunek personelu sprzątającego do pacjenta (5 oznacza życzliwy, miły, 1 małożyczliwy, arogancki):
14. Proszę ocenić w skali od 1-5 pomoc pielęgniarki w utrzymaniu czystości ciała (5 oznacza bardzo duża i dobra pomoc, 1 brak pomocy ze strony pielęgniarek):
15. Czy zna Pani/ Pan nazwisko lekarza prowadzącego:
Tak
Nie
16. Jak często rozmawiał z Panią/Panem lekarz (lekarz prowadzący lub lekarz dyżurny):
3 razy dziennie
2 razy dziennie
Raz dziennie
Rzadziej
17. Czy jeśli miał Pan/Pani potrzebę widzenia się z lekarzem poza obchodem lekarskim, czy była taka możliwość:
18. Czy podczas hospitalizacji była Pani/Pan każdorazowo informowana o zabiegach i czynnościach wykonywanych przez lekarzy i pielęgniarki:
Tak
Nie
19. Czy Personel Oddziału przeprowadzał z Panią/Panem rozmowy mające na celu edukację w zakresie tj. np. aktywność fizyczna, czynniki ryzyka, zdrowa dieta itp.:
Tak
Nie
20. Czy zostały Pani/Panu przekazane wytyczne odnośnie diety?
Tak
Nie
21. Czy zostały Pani/Panu przekazane informacje dotyczące zachowań i dalszego leczenia po pobycie w szpitalu:
Tak
Nie
22. Czy objaśniono Pani/Panu przed wypisem do domu zalecenia jakie stosować zabiegi pielęgnacyjne:
Tak
Nie
23. Czy wróciłaby/wróciłby Pani/Pan do naszych placówek, jeżeli zaistniałaby potrzeba ponownej hospitalizacji:
Tak
Nie
24. Czy poleciłaby Pani/Pan znajomemu/znajomej nasz szpital:
Tak
Nie
