1. Proszę podać placówkę, w której Pani/Pan przebywał:
Szpital Wrocław
Szpital Nowa Sól
2. Proszę podać, na jakim oddziale Pani/Pan przebywał:
Oddział Kardiochirurgii
Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Oddział Blok operacyjny
Nie dotyczy
3. Proszę podać płeć:
Mężczyzna
Kobieta
4. Proszę określić grupę wiekową:
Do 20 lat
Od 21 do 40
Od 41 do 65
Powyżej 65 lat
5. Ile trwało przyjęcie do szpitala (od momentu wejścia do Izby Przyjęć do wskazania łóżka na Sali):
Poniżej 1h
Od 1 do 3 h
Powyżej 3h
6. Czy zna Pani/ Pan nazwisko lekarza prowadzącego?
Tak
Nie
7. Jak często rozmawiał z Panią/Panem lekarz?
Na każde żądanie
3 razy dziennie
2 razy dziennie
Raz dziennie
Rzadziej
8. Czy podczas hospitalizacji była Pani/ Pan każdorazowo informowana o zabiegach i czynnościach wykonywanych przez lekarzy i pielęgniarki?
Tak
Nie
9. Czy uczestniczyła Pani/Pan w spotkaniach edukacyjnych organizaowanych przez naszych pracowników?
Tak
Nie
10. Czy zostały Pani/Panu przekazane wytyczne odnośnie diety?
Tak
Nie
11. Czy zostały Pani/Panu przekazane informacje dotyczące zachowań i dalszego leczenia po pobycie w szpitalu?
Tak
Nie
12. Czy objaśniono Pani/Panu przed wypisem do domu zalecenia jakie stosować zabiegi pielęgnacyjne?
Tak
Nie
13. Czy wróciłaby Pani/Pan do naszych placówek, jeżeli zaistniałaby potrzeba ponownej hospitalizacji?
Tak
Nie
14. Czy uzyskał Pan/Pani pełną informację dotyczącą planowanego leczenia?
Tak
Nie
15. Proszę ocenić w skali czystość sal chorych oraz łazienek ( 5 oznacza bardzo czysto, 1 bardzo brudno)
16. Proszę ocenić w skali jakość posiłków ( 5 - bardzo dobre, 1 niedobre)
17. Czy uzyskała Pani / Pan informację o (wybór wielokrotny)
18. Proszę ocenić w skali stosunek lekarzy do pacjenta (5 - życzliwy / miły, 1 mało życzliwy, arogancki)
19. Proszę ocenić w skali stosunek pielęgniarek do pacjenta (5 - życzliwy / miły, 1 mało życzliwy, arogancki)
20. Proszę ocenić w skali stosunek rehabilitantów do pacjenta (5 - życzliwy / miły, 1 mało życzliwy, arogancki)
21. Proszę ocenić w skali stosunek personelu sprzątającego do pacjenta (5 - życzliwy / miły, 1 mało życzliwy, arogancki)
22. Proszę ocenić w skali pomoc pielęgniarki w utrzymaniu czystości ciała (5 - bardzo duża i dobra pomoc, 1 brak pomocy ze strony pielęgniarek)
23. Czy poleciłaby Pani/Pan nasze placówki znajomemu/rodzinie?
Tak
Nie
